Консультация психиатра

Консультация
психиатра

Общая информация о том, как проходит визит к психиатру: чего ожидать, как выбрать специалиста, что делает врач на приеме. Эта памятка основана на докладе психиатра к.м.н. Резникова М.К.

Кто такой психиатр?

Имеет медицинское образование («Лечебное дело» или «Педиатрия» + послевузовское образование по специальности «Психиатрия»)
Оказывает психиатрическую помощь населению:

— Постановка диагноза психического расстройства (либо его исключение)
— Назначение медикаментозного лечения (в случае необходимости)
— Маршрутизация пациента

Какие еще специалисты бывают?

Психотерапевт — психиатр, имеющий дополнительную специализацию
Психолог — не врач. Хотя есть клинические психологи, которые работают именно с людьми с диагнозом
Психоаналитик, гипнолог и т.п. — как правило, этими словами обозначают людей, практикующими конкретный подход в психотерапии.
Невролог — врач, занимающийся нервной системой (не психикой)
Нарколог (психиатр-нарколог) — врач, занимающийся лечением зависимостей
Сексолог — занимается лечением заболеваний сексуальной сферы.

Какие диагнозы устанавливает психиатр
Расстройство нейропсихического развития (в том числе СДВГ и РАС)
 Шизофрения
 Аффективные расстройства (депрессивные, биполярные)
 Тревожные расстройства (ГТР, паническое, фобии)
 Обсессивно-компульсивные расстройства (в том числе ипохондрия, дисморфия, хординг)
 ПТСР
 Диссоциативные расстройства
 Зависимости
 Расстройства личности
 Расстройства контроля побуждений
 Парафилии
 Нейрокогнитивные расстройства (в том числе деменции)

Как работает психиатр?
Беседа и наблюдение за пациентом во время приема
 Данные анамнеза
Когда? Что? Как? В какой последовательности? С какими событиями связано? От чего зависело? Как реагировали на препараты?
 Сведения от родственников (если приходят на прием)
 Клинические рекомендации МЗ РФ
 Критерии диагноза
 Учет противопоказаний, прошлого опыта лечения

Какие вопросы психиатр решает во время приема

Есть ли какое-то расстройство?
 Нуждается ли в госпитализации или возможно амбулаторное
лечение?
 Оценка тяжести состояния?
 Какие диагнозы можно поставить?
 Нужно ли их как-то подтвердить? Нужно ли дополнительное время
для наблюдения? Дообследование? Консультации иных
специалистов?
 Какое лечение предпочесть? Психотерапию? Фармакотерапию? Их
комбинацию?
 Учесть ранее принимаемое лечение
 Учесть коморбидные соматические заболевания
 Учесть противопоказания
 Провести психообразование
 Оформить документацию

В каких случаях направляют к психиатру?

1. Если клиент описывает психотическую симптоматику. Например, «слышит голоса», кажется, что на «его мысли воздействуют», или описывает идеи преследования
2. Клиент высказывает суицидальные мысли
3. У клиента присутствует регулярное самоповреждающее поведение
4. Пациент описывает картину депрессии (снижение настроения, уровня энергии, отсутствие способности радоваться и др.) при этом присутствуют физические ощущения (загрудинная тоска или свинцовая тяжесть в конечностях) и суточные колебания настроения (утром хуже, вечером лучше)
5. Стойкие нарушения сна и аппетита

6. Перепады настроения, сведения о выраженных подъемах настроения в прошлом.

7. Сильная тревога, которая препятствует нормальному разговору
8. Неконтролируемое употребление психоактивных веществ
9. Длительно существующие навязчивые мысли и навязчивые действия 10. Стойкое ощущение «нереальности происходящего», «как будто смотрю на себя со стороны»
11. Выраженное снижение памяти, понимания, внимания
12. Внезапное изменение состояние в ходе терапии, которое не может быть объяснено ходом терапии
13. Снижение критики к своему состоянию — пациент имеет определенный симптом, но не считает его проблемой
14. Клиент ранее наблюдался у психиатра, а в настоящий момент имеется «обострение» состояния
15. Любая ситуация, в которой психолог подозревает психическое расстройство, но не до конца понимает, что происходит с клиентом.

Где принимают психиатры?

Психоневрологический диспансер имеет участковый принцип работы. За каждым районом закреплен свой психиатр.
 Поликлиники. Не в каждой!
 Частные медицинские организации и ИП, имеющие лицензию на
оказание услуг по специальности «психиатрия».
 НИИ
 Стационары

Как проходит первичный прием у психиатра

Знакомство, психиатр представляется и называет свою специальность
 Уточнить добровольность приема (при необходимости)
 Сбор жалоб (что привело на прием, что актуально сейчас)
 Сбор данных анамнеза (когда, как появились симптомы, как
проявлялись, какова динамика, связь с событиями жизни, влияние на
качество жизни)
 Наследственная предрасположенность
 Детский опыт (отношения в родительской семье, отношения со
сверстниками, учеба в школе)

Общие сведения (семейное положение, дети, работа/учеба)
 Предыдущие обращения к психиатрам, опыт лечения, переносимость
препаратов
 Соматические заболевания, сопутствующий прием препаратов,
аллергические реакции
 Алкоголь, наркотики, курение
 Планирование беременности
Использование шкал и самоопросников (не обязательно)
 Выдача письменного заключения
 Диагноз
 План обследования и лечения
 Сроки следующего визита
 Психообразование
 Разъяснение основных моментов по состоянию и назначенным
препаратам
 Ответы на вопросы
 Длительность приема обычно от 1 до 1,5 часов. В ПНД нормативы меньше
 Очередной прием может быть назначен через несколько дней или несколько недель

Как проходит повторный прием у психиатра

Оценка динамики состояния
 Оценка текущего состояния
 Учет побочных действий препаратов
 Использование шкал и самоопросников (не обязательно)
 Выдача письменного заключения (диагноз, план обследования и
лечения, сроки следующего визита)
 Психообразование
 Разъяснение основных моментов по состоянию и назначенным
препаратам
 Ответы на вопросы
 Длительность повторного приема обычно от 15 минут до 1 часа. В ПНД нормативы меньше
 Очередной прием может быть назначен через несколько дней или несколько недель

Как найти хорошего специалиста

Работает в мед.организации (или является ИП), имеющей лицензию на медицинскую деятельность по психиатрии
 Декларирует принципы доказательной медицины
 Отзывы и репутация (стоит критично относиться)
 Регулярные обучения, участие в образовательных мероприятиях
 Состоит в профессиональных сообществах
 Публичная деятельность (если есть)

Опыт работы Не является принципиально важным
 Даже молодой специалист, работающий первый год может быть тем,
кто окажется «вашим»
Ученая степень, звания, регалии
 Принципиально не связаны с профессиональными качествами
 Могут говорить о том, что человек является специалистом в какой-то
узкой сфере
Стоимость приема
 Не всегда работает принцип «Чем дороже, тем лучше»
 Больше зависит от стажа, регалий, занятости специалиста
 Разница между городами (могут отличаться в 2-3 раза)

Как оценить специалиста во время приема

Вежливое общение
 Этичность
 Эмпатия и понимание
 Создание доверительной атмосферы
 Терпеливость и толерантность
 Объяснение возникших вопросов в доступной форме
 Есть план лечения (а если что-то пойдет не так)
 Совместное принятие решений
 Придерживается принципов доказательной медицины
 Готов к конструктивной критике

«Красные флаги» при обращении к психиатру

Игнорирование жалоб
 Сокрытие диагноза
 Неэтичное поведение
 Категоричное неприятие психотерапии / психологического
консультирования
 Назначение «лишних обследований»
 Объяснение состояние диагнозами вроде «вегетососудистой
дистонии», «минимальных мозговых дисфункций» и «вялотекущей
шизофрении»
 Назначение большого количества препаратов (4-5 вызывает
настороженность)
 Назначение препаратов без доказанной эффективности
 Назначение «капельниц»

Неэтичное поведение:
Обесценивание жалоб
 Высмеивание проявлений расстройств, жизненных ситуаций,
убеждений или личностных качеств пациента
 Навязывание своих религиозных, философских, политических взгядов
 Критика в адрес других специалистов и их дискредитация («какой
дурак вам это назначил»)
 Непрошеные советы («родишь — все пройдет», «сходи лучше в
церковь»)
 Заключение с пациентом имущественных сделок
 Использование труда пациента
 Разглашение тайны об обращении за помощью
 Сексуальные домогательства

Кодекс профессиональной этики психиатра (РОП, 1994) https://psychiatr.ru/about/code

Обследования: нужны или нет

Анализы крови. Общий анализ крови, биохимия крови, ЭКГ, ТТГ
В некоторых случаях ферритин, витамин В12, фолиевая кислота, гомоцистеин. В достаточно редких случаях иные обследования МРТ, ЭЭГ — по клиническим рекомендациям могут требоваться, по факту нужны редко. Например, при подозрении на органическое поражение головного мозга или эпилепсию
Отслеживание побочных эффектов. Например, еженедельный анализ крови в течение 18 недель при приеме клозапина — так должно быть (есть в инструкции).
Концентрация препаратов. Чаще всего литий, иногда вальпроаты Генетическое тестирование. В обычной практике — нет. Редко в случае фармакорезистентности или при необычных реакциях на препараты.
Психопатологическое обследование. Реальной пользы мало. Но по клиническим рекомендациям может требоваться.
DNAАнализы на «серотонин», «дофамин» и т. п. Никакой значимости не имеют, ни в каких рекомендациях не звучат.
Анализы на «литий». Если пациент не принимает соли лития, то пользы в этом никакой.
Витамин Д. Для целей психиатрии не имеет значение. В случае подозрения на его дефицит возможно (но этим обычно занимаются врачи других специальностей)
Диагностика любых расстройств различными анализами или инструментальными методами. Никаких обследований на «шизофрению», «биполярное расстройство» не существует. По крайней мере на 2024 год
Диагностика по Фоллю
Любые обследования со «странными» названиями, дорогостоящими диагностическими процедурами должны насторожить

Часто задаваемые вопросы

— Сколько препаратов обычно назначают?

— При первичном обращении чаще всего 1-2 препарата
 Большое количество препаратов (4-5) используется крайне редко:
- тяжелые случаи с неэффективностью препаратов 1-2 линий - переход с одной схемы на другую
- использование нескольких корректоров побочных эффектов - коморбидность из нескольких расстройств одновременно

— Если у диагностировано психическое расстройство, можно ли обойтись без применения лекарственных препаратов?

— Да, если речь идет о нетяжелых состояниях и тех расстройствах, при которых может помочь психотерапевтическая работа
 - депрессии легкой степени
 - паническое расстройство
- генерализованное тревожное расстройство - обсессивно-компульсивное расстройство
- расстройства личности
- острые реакции на стресс и реакции горя*
 - посттравматическое стрессовое расстройство

— Если у диагностировано психическое расстройство, когда является обязательным применение лекарственных препаратов?

— Если речь идет о тех расстройствах, которые в значительной степени биологически обусловлены, либо протекают тяжело и с частыми обострениями
 - шизофрения
- биполярное расстройство
- органические поражения головного мозга и деменции
- депрессии средней и тяжелой степени
- тяжелые тревожные расстройства с выраженным охранительным поведением, затруднением повседневной активности
 - тяжело протекающее посттравматическое стрессовое расстройство, в т.ч. комплексное ПТСР

вернуться на главную